Prurigo (Grupo 1)
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La palabra prurigo define un proceso patológico o un grupo de
patologías cutáneas, de etiología dudosa o desconocida, cuya lesión elemental
es la pápula y el síntoma principal es el prurito. El espectro clínico abarca
un rango que va desde las pápulas (prurigo papular), nódulos (prurigo nodular)
entre otros tipos de prurigo podemos mencionar al actínico, el atópico o de
Besnier, el de Sutton y el pigmentoso.
Clasificación
·
- Prurigo agudo (urticaria papular)
- Prurigo subagudo.
- Prurigo crónico
Otras
formas de prurigo:
Prurigo Nodular
Prurigo de Besnier
Prurigo del Embarazo
Prurigo Pigmentoso
Prurigo de Hutchinson
Prurigo de Sutton
Prurigo Actínico
PRURIGO AGUDO O POR
INSECTOS O URTICARIA PAPULOSA
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La
urticaria papular o prurigo por insecto es causada como su nombre lo indica por
la picadura de algún insecto. No esta relacionada por factores dietéticos. La
naturaleza alérgica de la condición fue demostrada por Mellanby en 1946, pero
no fue hasta 1954 cuando los cambios histológicos producidos por picaduras de
insecto a nivel experimental demostraron que eran idénticos a los de la
urticaria papular.
Etiología y Patogénesis
Afecta principalmente a niños de 1 a 7 años, siendo una de las causas más
frecuentes en la dermatología pediátrica, afecta igual a ambos sexos y a
cualquier etnia. Numerosos insectos causan prurigo, siendo los mas frecuentes
el Cemex lectularius (chinche) produciendo la Cimiasis; la pulga (Pulex
irritans) que ocasiona la puliciasis y las picaduras por mosquitos (Culicidae).
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Los alergenos presentes en la saliva del insecto inducen una
sensibilización del paciente con formación de anticuerpos específicos. El tipo
e intensidad de la reacción originada por la picadura dependerá de si el
paciente ha estado ya expuesto al insecto y de la capacidad del huésped de
responder al estimulo antigénico.
Las
lesiones tempranas de prurigo por insecto se deben a una respuesta de
hipersensibilidad tipo I causada por la liberación de IgE. Posteriormente
interviene un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV dependiente de linfocitos
T que produce las lesiones tardías.
Manifestaciones Clínicas
El prurigo por insecto afecta cualquier área corporal, se presentan vesículas
en la fase inicial posteriormente aparecen pequeñas pápulas eritematosas, las
lesiones son muy pruriginosas por los que se observan costras hemáticas por
rascado. Se observan lesiones en diferentes estadios y evolucionan por brotes.
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Diagnósticos Diferenciales
La
escabiosis, la acropustulosis de la infancia, la varicela y la dermatitis
atópica son las patologías que con más frecuencia pueden confundirse el prurigo
por insectos.
Tratamiento
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Las
medidas generales son de gran importancia, la explicación a los padres acerca
del padecimiento, su predisposición atópica, la cronicidad y evolución por
brotes.
Se
recomienda además el uso de pijamas largos, mosquiteros, insecticidas cuando no
están los niños. Tópicamente se utilizan lociones antipruriginosas y esteroides
tópicos.
Por
vía oral se utilizan antihistamínicos no sedantes. En algunas ocasiones se
utiliza Tiamina por vía oral, la cual se ha recomendado empíricamente por mucho
tiempo "tal vez sea un repelente natural que se excreta por la piel",
dosis 200mg a 600mg por día, lo más importante es evitar la infección
secundaría.
PRURIGO SUBAGUDO
Lesiones papulares, vesiculosas en su centro. Excoriaciones y a liquenificación por rascado intenso (excoriaciones neuróticas). Se
localiza en tronco, superficie extensora de los brazos, cuero cabelludo, nuca y
cara. Más frecuente en individuos con antecedente de atopia, dermografismo o dermatitis
seborreica. También suele darse en individuos con síndrome de ansiedad.
Tratamiento
Antihistamínicos orales
Benzodiazepinas, sobre todo por la noche.
Ciclos cortos de corticoides tópicos.
Ocasionalmente, psicoterapia.
Evitar factores
desencadenantes:
Estrés emocional, ejercicio brusco o calor Ambiental
Diagnósticos diferenciales:
- Escabiosis.
- Dermatitis Seborreica.
- Dermatosis acantolítica transitoria
PRURIGO CRÓNICO
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PRURIGO
NODULAR
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Fue originalmente descrito por Hyde en 1909, es una
dermatosis crónica caracterizada por nódulos muy pruriginosos que aparecen
principalmente en las superficies extensoras de extremidades inferiores.
Etiología
En muchos pacientes la causa de la lesión inicial no
es clara, pudiendo desarrollarse luego de una picadura por insecto ó de otras
formas de inflamación localizada. La lesión por si misma es muy pruriginosa, lo
cual es el resultado de un círculo vicioso establecido por el rascado, trauma
mecánico e infección, etc.
El prurigo nodular puede ocasionalmente ser el
resultado del prurito que acompaña a algunas enfermedades sistémicas como los
procesos obstructivos biliares, anemia, enfermedad renal crónica, policitemia
vera, diabetes mellitus, parasitosis, erupciones por droga y en los niños el más
común el Linfoma de Hodgkins.
Manifestaciones Clínicas
Las lesiones del prurigo nodular presentan un
diámetro aproximado de 0,5cm a 3cm, la superficie de las lesiones puede ser
queratósica ó deprimida en el centro. La lesión inicial es eritematosa y puede semejar
a la urticaria, sin embargo todas las lesiones tienden a pigmentarse con el
tiempo. El número de lesiones varía desde 2 a 200 de las cuales algunas mejoran
espontáneamente.
Diagnósticos Diferenciales
Raramente hay duda diagnóstica en la urticaria papular, sin embarga existen
dermatosis infecciosas que pueden causar erupciones similares a las causadas
por picaduras por insectos.
Tratamiento
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El
tratamiento es sintomático dirigido a eliminar o evitar las picaduras por
insectos y eliminar el prurito. Los antihistamínicos son de gran importancia,
se recomiendan antes de dormir (en las noches), se utilizan emolientes,
capsaicina tópica, radiaciones UV y sistemicamente Talidomida, la cual esta
contraindicada cuando hay riesgo de embarazo y de producir neuropatía
periférica.
PRURIGO DE SUTTON
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Fue descrito por Sutton en 1956. Se conoce como una
erupción liquenoide de los codos en niños, pitiriasis de codos y rodillas. Esta
entidad clínica es una dermatosis eccematosa papular pruriginosa, la cual esta
limitada a codos, pudiendo extenderse a nudillos, manos y tórax. Se asocia a
una historia personal de atópia o
familiar, así como a niveles elevados de IgE sérica. Se ha descrito en niños de
3 a 13 años, siendo la lesión inicial una pápula eritematosa de 1-2mm de
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Diagnósticos Diferenciales
Eccema
papular, queratosis pilaris en la cual las lesiones están más localizadas en
dorso de brazos, erupción lumínica polimorfa, síndrome de Gianotti-Crosti el
cual se asocia a infección viral.
Tratamiento
Se
observa buena respuesta con esteroides tópicos y se usan antihistamínicos por
vía oral.
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PRURIGO PIGMENTOSO
Es
una dermatosis rara, ocurre en Japón. Fue descrito por primera vez por
Nagashima en 1971, se describe el trauma físico o fricción de la ropa como
gatillo.
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Características Clínicas
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Se
ha detectado que puede ocurrir en adolescentes, se caracteriza por pápulas
eritematosas pigmentadas que confluyen formando un patrón reticulado, las
lesiones se presentan en verano y más frecuentes en mujeres jóvenes. El rash es
de distribución simétrica en tronco, área cervical, región lumbosacra, abdomen
y cara.
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Tratamiento
Se
recomienda el uso de esteroides tópicos y sistémicos, se ha usado
antihistamínico y tetraciclina con pobres resultados. La dapsona es de gran
utilidad.
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PRURIGO DEL ATOPICO O DE BESNIER
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Es
una variante poco común en la infancia, se puede observar en adolescentes.
Las
lesiones se distribuyen en la superficie extensora de las extremidades, la
región palmo plantar siempre es respetada. Las lesiones se caracterizan por
pápulas eritematosas con superficie escoriada, pueden observarse costras
hemáticas, con lesiones hiper o hipopigmentadas residuales y nódulos indurados.
El prurito es severo e induce el rascado compulsivo observándose con frecuencia lesiones
hipopigmentadas. En estadios iniciales el prurigo muestra cambios eccematosos que afectan el folículo piloso.
Tratamiento
Uso
de emolientes, esteroides tópicos y antihistamínicos orales.
PRURIGO ACTÍNICO
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Es una erupción papular o nodular frecuente, persistente, pruriginosa y escoriada de la piel expuesta al sol y en menor medida de la no expuesta. Es frecuente en verano y en ocasiones no desaparece con el invierno, por lo general aparece en la niñez y a veces remite en la pubertad. Parece ser una variante persistente y algunas veces coexístente de la erupción de lumínica polimorfica (ELPM) aunque sus características clínicas son diferentes.
El
término prurigo activo fue introducido por primera vez por López González en 1961 para describir una fotodermatosis
ideopatica en americanos.
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Etiología y Patogénesis
La
exposición de radiación UV seria el inductor del prurigo actínico (PA) ya que
el trastorno es más intenso en primavera y en verano y las respuestas cutáneas
anormales a la radiación están presentes en dos tercios de los pacientes, más a
menudo con radiación UVA que con UVB.
El
PA podría ser una forma de ELPM exagerada, de evolución lenta y por lo tanto
ser una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. Esto se sustenta que
más pacientes con PA de los esperados presenta familiares cercanos con ELPM, el
antigeno linfocitario humano (HLA) DR4, presentan el 30% de los sujetos
normales, se encuentra en el 80-90% de los pacientes con PA y el subtipo DRB1
0407 de DR4 presentan en el 6% de los
sujetos normales y frecuentan en indios estadounidenses se encuentra alrededor
del 60% de aquellos con PA.
Estas
características pueden ser el componente genético responsable de convertir la
ELPM en PA lo cuál sugiere una relación entre las dos afecciones
Manifestaciones Clínicas
El
PA es más común en el sexo femenino y suele comenzar a los 10años tiende a
mejorar y desaparecer en la adolescencia, aunque en ocasiones puede persistir
en la vida adulta. La erupción por PA esta presente durante todo el año aunque
por lo general empeora en el verano, y en raros casos se produce en invierno.
Así mismo las exacerbaciones de las lesiones tienden a producirse durante el
clima soleado, en lugar de hacerlo después de episodios de exponerse al sol,
aunque los brotes tipo ELPM son posibles. En los casos típicos las lesiones son
pápulas, nódulos pruriginosos, excoriaciones asociadas con eccematización
liquenificación o formación de costras, también se describe queilitis sobre
todo en el labio inferior. El PA puede asociarse a una tendencia a la
eccematización.
Diagnóstico Diferenciales
En
la mayoría de los casos de PA puede distinguirse de la ELPM sin embargo en
algunas ocasiones esta no puede realizarse, la dermatitis atópica fotoagrabada
en ocasiones puede causar dificultad en el diagnostico, en importante señalar
que la liquenificación es común en la dermatitis atópica no así en el PA.
Debe
excluirse el lupus, mediante la evaluación de factores antinucleares
circulantes y los títulos de anticuerpo anti-SSA y anti-SSB circulante, así
como la porfiria cutánea.
Tratamiento
Los
episodios agudos del PA pueden ser manejados utilizando esteroides tópicos de
alta potencia y antihistamínicos sedantes si fuese necesario, uso de
protectores solares adecuados y de agentes fotoprotectores sistémicos como la
cloroquina y los beta carotenos. La talidomida un agente inmunosupresor a bajas
dosis (50 a 200mg en la noche) es muy eficaz en pocas semanas en la mayoría de
los pacientes, aunque sus efectos adversos inmediatos pueden incluir
somnolencia, cefalea, estreñimiento y aumento del peso. Para evitar la
neuropatía periférica, es esencial el control cuidadoso de la conducción
nerviosa.
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